限价采购、监控重点药品 三明医改经验将在全国

经济观察报 记者 瞿依贤2018年5月，家住福建省三明市三元区某村的张明不幸确诊两种癌症：肺癌和胃癌。在三明市多家医院治疗后，医生给张明的治疗方案是——以口服吉非替尼为肺癌主要治疗药物。

以年计算，张明1年需要服用大约320粒吉非替尼，算上239.35元/粒的价格，光是吉非替尼就要支付七八万元的药费。

这是在“4+7”药品带量采购价格执行之前。

2019年，三明市参照“4+7”带量采购执行药品价格，吉非替尼降价到54.7元/粒，降幅超77%，再减掉医保报销的额度，张明1年需要支付的吉非替尼花费降到了3000多元。

作为全国医改先行市，三明市的医保改革始于2012年。7年过去，三明医改在顶层设计上的探索，成为全国医改借鉴的“三明经验”——国家医保局的成立。药品带量采购，医疗服务价格“腾笼换鸟”，医疗、医保、医药“三医联动”等大刀阔斧的改革，都有对三明样板的借鉴。

11月，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发了《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》（下称“《通知》”），要进一步推广福建省和三明市医改经验，要求各省市在今年年底之前落实相关推广事宜，并把福建和三明医改经验分解成多项医改任务下达，同时划定了时限。12月6日，国家卫健委在三明市召开新闻发布会，介绍福建省和三明市医改做法、进展及成效。

三明医改到底改变了什么？医疗费用不增反降又是如何做到的？

挤压药价

高级会计师出身的三明市医疗保障局局长徐志銮给经济观察报记者算了一笔账，2011年三明市22家县级以上医院的药品耗材费用支出为10.15亿元，占总收入的60%；2018年这个数字是10.02亿元，占总收入33.15%。

以福建省药品耗材支出平均16%的年增幅计算，截至2018年，三明市累计减少医药费用支出73.6亿元。“这在全国是没有的，全国医药总费用的增幅大概4到5年要翻一番”，徐志銮说。

药品价格虚高、回扣的黑链条是医改领域的一座“大山”。三明样板提供的一条重要经验是——深化医疗、医保、医药“三医”联动改革，实行药品耗材联合限价采购，最终“挤压了药价的虚高水分”。

三明市人大常委会主任、三明医改的操盘手詹积富用“点菜和买单”来形容药品的采购和结算：医院和医生既有绝对的点菜权又不负责买单，并且还能从中按照价格和比例拿回扣，谁都会只买贵的而不是对的。

只有当点菜和买单的主体相同，才会只买对的而不是贵的。

徐志銮记得很清楚，2013年6月，三明市把全市原职工医保、居民医保、新农合3个险种24个经办机构的“人、财、物”全部上收，整合为市医疗保障基金管理中心（下称“市医保基金中心”），增加了药品采购配送与结算、医疗服务价格谈判与确定等职能。

其中，药品采购配送与结算这挤压药价的重要一步如何完成？

具体来说，医院按药品和耗材的通用名提出采购计划报给市医保基金中心审核汇总，市医管中心将审核汇总的采购药品目录发布到网上，药品生产企业报送2份材料——品种和价格，一份给市医管中心，一份给监察部门，按低价中标。公布中标结果后，实行单一货源，一个品种录取一个厂家，医院向药品生产企业委托的本市配送企业采购，市医保管理中心与配送企业结算药品货款。

这个过程只产生2张发票：药厂把药品卖给经销商开1张发票，经销商卖给医院再开1张发票，不但可以追溯药品来源，防止假冒药品流入医院，同时还原了真实的药价，防止税收流失和医生拿回扣的现象。

2013年至今，三明市已完成三批药品联合限价采购；2018年9月完成70种中药饮片联合限价采购。

在徐志銮看来，联合限价采购改变了原来招标、采购、结算分离的情况，解决了医院、药企和医保之间长期解决不了的“三角债”关系，医院与药品生产企业没有了资金往来，也就切断了医药供应的利益链条。

医保基金

三明是老工业城市，用詹积富的话来说，“未富先老特别明显，退休人员的比重较高”。

2011年，三明市40万城镇职工赡养比为2.06：1，当年医保基金亏损2.08亿元，占当年市财政收入的14.42%。财政无力兜底，当时基金欠付全市22家公立医院医药费大约1750万元。

如何解决医保基金亏空的局面？詹积富让卫生部门想方案。按照以往的思维习惯，卫生部门将亏空金额按比例分给全市22家公立医院，詹积富没有通过这个方案，他觉得应该有一种新的机制。

2012年3月，詹积富让医改办直接筛选了医院使用金额最高的129种药品进行重点监控；2012年4月20日，监控正式实施，1个月的时间全市药品使用金额下降1673万元，占当月全市用药金额20%还要多。

129个药品主要是辅助性、营养性药品，包括灯盏花素、血栓通、神经节苷脂、小牛血清、奥拉西坦、马来酸桂哌齐特等，都疗效不确切，且价格严重虚高，占医院销售金额一半以上，单品种销售金额基本排名前100，大部分在前50名。

行业里都知道，这129个药品是大适应症和大回扣品种，跟几十个厂家、几十家医院和无数医药代表的利益相关，涉及金额上亿元。

经济观察报记者从三明市医保局拿到一组数据：从2012年开始医改后，当年医保基金结余2209万元，2013年结余7517万元，2014年-2018年分别结余8637万元、1.3亿元、8561万元、1.69亿元和1.04亿元。

徐志銮对经济观察报表示，医保基金结余的主要原因除了“招采合一”带来的药价下降，其次就是对重点药品的监控。

就在今年7月1日，国家卫健委发布《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》，20种药品被列入国家重点监控目录清单，三明市监控的129个品种有多个在列，包括神经节苷脂、奥拉西坦、小牛血清、马来酸桂哌齐特等。

前述《通知》规定，今年12月底前，各省份要制定出台省级重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）并公布，2020年12月底前全面建立重点药品监控机制。

从11月以来，全国各地到三明学习医改经验的组织、机构络绎不绝，徐志銮的工作比以往更加繁忙，接待、讲课、准备资料。12月13日，记者再次致电徐志銮，电话那头的他正准备登机，这一次是詹积富带队去宁夏传授经验。

（文中张明系化名）

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